前列腺癌需要治療嗎?

前列腺癌需要治療嗎?

 

台北慈濟泌尿部 蔡曜州醫師

台大醫學院泌尿科 蒲永孝教授

2019年2月

 

 

沒有轉移的前列腺癌到底要不要治療?這個議題爭執了很久,但其實答案並不困難。

 

如果是「中期」 (侵犯出前列腺) 或「晚期」 (已經轉移),就應該要治療。如果是沒有侵犯或轉移的「早期」前列腺癌,就不一定要治療。這種早期癌症,又分為高度、中度、以及低度風險的癌症。低度風險的前列腺癌比較有機會可以接受追蹤觀察,暫時不需要積極治療。

 

2018年12月的新英格蘭醫學雜誌(NEJM) [註1],報告了一篇追蹤近30年的北歐研究結果 (又稱SPCG-4研究)。該研究從1989到1999年,招募了約700位未轉移癌 (包括早期及中期癌) 病人,隨機分組為「開刀切除」與「觀察性等待」 (watchful waiting) 兩組,後者是指不做任何治療,直到轉移或有症狀以後再來治療,至今仍是一個早期癌的正式選項 [註2]。這個研究是假設: 開刀與觀察性等待,在長期存活方面沒有差別。結果顯示開刀比不治療好,平均延長約三年的生命。

 

讓我們來分析一下。該研究的病人中,都是未轉移的早期或中期癌,但是約有半數病人,不是所謂的低風險癌,而是中等或高度風險,以現今標準來說,是不適合觀察性等待或積極監控 (或稱主動監測,active surveillance) [註2] 的。此外,該研究病人的平均年齡只有64.5歲 (台灣平均診斷時為74歲),因此大部分病人有長達20年以上的預期餘命。綜合以上,如果不治療,就有很大的機會死於前列腺癌。

 

有趣的是,另一個來自美國的同樣規模的研究 (PIVOT Study) [註3],則認為開刀與觀察性等待病人的存活期是相同的。這兩個研究,一個是北歐,一個是美國,為何有如此大的差別? 主要是北歐的研究中,第一、病人比較年輕 (比美國的少2歲),第二、整體上病情比較嚴重,第三、北歐人的平均餘命比美國長3年左右,因此如果不治療,病人最後死於前列腺癌的機會較大。值得注意的是,這兩個研究都是比較開刀與觀察性等待,而不是開刀與積極監控,因為積極監控的預後,理論上比觀察性等待更好。

 

2016年一個英美的隨機分組研究 (ProtecT Study),也發表在新英格蘭醫學雜誌 [註4],病人大都是低度風險,少部分是中度風險的早期癌,共1,600人隨機分組追蹤10年後,開刀、放療、或積極監控三組病人的存活率沒有差別! 但是積極監控組的病人,的確有比較多的人出現惡化或再發,只是在第10年時,三組病人死於前列腺癌,或其他原因的機率是一樣的。當然繼續長期追蹤的結果還不知道。

 

所以我們的結論是,如果是低度風險的病人,仍然可以考慮積極監控,但是平均餘命超過15~20年者,可能要考慮傾向積極治療。最重要的是,每個病人情況可能不同,為了有最好的醫療照護,要與專科醫師仔細諮商,並且參與決策過程,才能確保生理及心理都能獲得最佳治療結果!

 

 

[註1] SPCG-4 Study. N Engl J Med 2018; 379:2319-29. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1807801

[註2] 請參考本學會的另一篇文章: 攝護腺癌可以不治療?? –「積極監控」與「觀察性等待」就好 (編號PC-009)

[註3] PIVOT Study. N Engl J Med 2017; 377:132-42. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1615869

[註4] ProtecT Study. N Engl J Med 2016; 375:1415-1424. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1606220