當心無聲殺手－全面解析攝護腺癌
當心無聲殺手－全面解析攝護腺癌 (轉載自常春月刊）
採訪／張玉櫻
諮詢／台北慈濟醫院泌尿科主治醫師暨微創手術中心主任 蔡曜州
男性當心！根據衛福部統計，2016年全台攝護腺癌新增患者人數為5359人，2017年則新增5900人；相較於前一年十大癌症的發生率，多數均處於下降趨勢或持平的情況，攝護腺癌卻不減反增！由於早期攝護腺癌可能沒有症狀，一旦等到有症狀前往就醫檢查時，可能已經轉移了，因此不得不當心這個無聲殺手。
攝護腺癌的三大危險因子
台北慈濟醫院泌尿科主治醫師暨微創手術中心主任蔡曜州指出，截至目前為止，明確證實與攝護腺癌相關的危險因子只有三項：
1.年齡增長：年紀越大罹癌風險越高。然而有些年紀很大的長者，可能會出現臨床上沒有意義的攝護腺癌，也就是發現時很早期，因此就算不治療也沒有影響，追蹤觀察即可。
2.種族：黑人罹患攝護腺癌的風險較高，亞洲人種則相對較低。
3.遺傳：一般會建議50歲之後的男性進行攝護腺相關檢查，但若一等親有罹患攝護腺癌者，則為攝護腺癌的高危險群，最好40歲之後即開始定期抽血追蹤。
早期攝護腺癌大多沒有症狀
根據一項105份的台灣研究數據顯示，初次診斷就已經是轉移性攝護腺癌的患者，佔所有病例的34%？（ok）（這是根據蔡醫師提供的英文資料翻譯，請確認是否正確）。因此，早期發現攝護腺癌是台灣的重要議題。
蔡曜州醫師提醒，早期攝護腺癌雖然大多沒有症狀，若男性發現有以下這些下泌尿道症狀：頻尿、無法完全排空尿液、急尿、尿流細小、須用力解尿、夜尿次數增加等等，建議務必就醫檢查。
晚期攝護腺癌症狀依轉移部位而異
攝護腺癌到了晚期的症狀就會很明顯，症狀依癌細胞轉移的部位而異。蔡曜州醫師說明，例如轉移到骨骼就會產生骨骼疼痛，然而有些骨轉移不一定會痛，視骨轉移後侵犯的程度及是否造成發炎現象；或者是否轉移到重力承受的部位，例如肋骨轉移不一定會痛，但若轉移到股骨、髖骨、骨盆等承受重力的部位，通常會產生疼痛症狀。骨轉移也可能導致病理性骨折，尤其患者有骨質疏鬆或曾發生過骨折，治療癌症時須給予預防骨折的藥物。
此外，攝護腺癌若轉移到膀胱就會出現血尿，若侵犯到輸尿管開口則造成尿路阻塞，嚴重者轉移到腎臟會造成腎積水、影響腎功能。轉移到直腸會導致便祕或裡急後重。轉移到骨盆腔淋巴結，將阻礙淋巴液循環，造成下肢水腫，嚴重者產生陰囊及下腹部水腫。肺轉移在早期可能沒有症狀，晚期會出現呼吸困難、肺積水等現象。
檢查PSA可知罹患攝護腺風險
抽血檢驗「攝護腺特異性抗原」（Prostatic Specific Antigen；簡稱PSA）可得知是否有罹患攝護腺癌的風險，因此有排尿問題的患者都應抽血檢驗PSA。PSA的正常值為3～4ng/ml以下，但並非超過4的人就一定是罹患攝護腺癌，或低於3～4的人就一定沒有攝護腺癌。
然而影響PSA數值的因素不少，如果數值升高就須進一步檢查是由哪些問題所引起，例如攝護腺肥大、攝護腺發炎感染等，這些病因都會影響患者的生活，也都需要治療。
PHI檢測攝護腺癌更精準
攝護腺癌指數主要是檢查PSA，但「攝護腺健康指數」PHI（Prostate Health Index）的專一性比較高，以亞洲人而言，PHI指數達40以上，就是攝護腺癌的高危險群。蔡曜州醫師表示，通常他的病人的PSA數值如果偏高一段時間而且原因不明，就會檢驗PHI，若PHI指數也偏高，就會建議進行切片或MRI檢查以確診。
確認臨床分期的影像檢查
確診為攝護腺癌之後，最重要的就是確認臨床分期，可經由以下影像檢查來確認：
- 經直腸超音波檢查（TRUS）：多半看的是和癌症間接影響的症狀，一般用來測量攝護腺大小、評估阻塞的程度。
- 電腦斷層掃描（CT scan）：用來評估攝護腺癌患者是否有胸、腹、骨盆腔等內臟轉移或淋巴結及骨轉移。運用在判斷癌症分期。
- 核磁共振造影（MRI）：此為高階影像檢查，對攝護腺癌的診斷與擬訂治療計畫有很大助益。歐洲先進國家的醫學中心都是建議在切片之前先進行MRI掃描，確認可能的病灶位置之後再進行切片；若沒有先進行MRI，每次進行系統性切片能成功切到癌組織的機會只有3成，成功率並不高，所以希望能在切片前進行MRI以確認腫瘤的位置，比較有機會切到癌組織。然而國內目前由於健保給付的關係，制度上還是要先切片再進行MRI，期望能早日轉變觀念，與先進國家作法同步。
- 骨骼掃描（Bone scan）：骨骼為攝護腺癌最常轉移的部位，因此有其必要性。
- 正子掃描（PET）：當PSA異常升高，各項檢查均無法確認是否有轉移或復發時，正子掃描可找出可能轉移的位置。
攝護腺癌分四期
- 第一期：癌細胞侷限在攝護腺組織內的早期。
- 第二期：癌細胞仍侷限在攝護腺組織內，但肛門指診或影像檢查可摸到或看見攝護腺有明確的腫瘤。
- 第三期：已經侵犯到鄰近的組織，如儲精囊、攝護腺包膜。
- 第四期：癌細胞已經遠端轉移到骨骼或其他器官。
從「格里森分數」看切片的惡性度
要確診攝護腺癌必須要取得攝護腺的組織檢體進行病理檢查。取得檢體的方式包括經直腸（或會陰）攝護腺切片、經尿道攝護腺刮除術。病理組織檢體經過染色處理，在顯微鏡下檢查後，利用格里森分數 （Gleason score）評估攝護腺癌的惡性化程度。
蔡曜州醫師指出，格里森分數由兩個1～5的數字相加，第一個數字代表病理切片下面積佔最多的癌組織，第二個數字代表面積佔次多的癌組織，分數越高表示惡性度越高，疾病的預後也越差。總分7分以上，即為高惡性度的高風險病人，7分者是中度風險病人，7分以下是相對的低風險病人。
決定治療方式前有五大考量
在決定攝護腺癌病人究竟應該接受積極性治療（即手術或放射線治療）或追蹤觀察之前，應考量這五項因素：（1）腫瘤的嚴重度；（2）病人的實際年齡及預期生命；（3）病人的身體狀況及其他重大慢性病；（4）家族長壽的程度；（5）病人及家屬的意願。
蔡曜州醫師進一步說明：（1）若病人身心狀況可以負荷，即可進行積極的治療，例如開刀、放射線治療；（2）如果病人身體狀況比較不好，或是癌症已經進展到第三期、第四期，就會考慮比較保守的治療方式，例如放射線治療加荷爾蒙治療，或是化療加荷爾蒙治療；（3）假如身體狀況已經很差，預期的餘命也很短，可能會採取監控及追蹤的方式，或是僅給予簡單的荷爾蒙藥物治療，加上症狀療法（例如止痛）。
攝護腺癌治療方式vs.最佳時機
根治性切除手術
利用外科手術將癌細胞侵犯的部位切除，包括傳統開腹手術、行之有年的腹腔鏡手術，以及現今主流的達文西機械手臂，蔡曜州醫師認為不論是早期或是嚴重度比較高的第三期攝護腺癌，達文西機械手臂都很好操作。其優點是視野清楚、影像立體且可放大、可協助進行臨床判斷。此外，達文西機械手臂有接近人類手腕的靈活動作，當第三期的病人進行手術時，可能預期尿失禁的併發症機率較高，需要進行比較多的重建，此時以達文西機械手臂進行手術會有比較好的結果。
其他的開刀操作方式還有冷凍治療、海福刀，其優點為手術無傷口、不切除、不出血，但僅適用於小病灶、第二期之前的攝護腺癌病人。
新式「腹膜外」手術加速術後復原
近來開刀方法發展很多新的技巧，由於膀胱和攝護腺是黏在前腹壁，以往是將它們整個分離下來，將攝護腺切除，再重建膀胱和尿道，其缺點是會破壞大部分穩定膀胱結構的組織及腹膜的完整性。
現在的新做法則是在「保留膀胱前間隙下」進行手術，將攝護腺和癌組織整個包膜切除，留下正常的組織（例如膀胱周圍的韌帶、括約肌韌帶），如此可加速病人術後復原。
根據蔡曜州醫師臨床統計的資料顯示，施行新的「腹膜外」手術方法，病人開完刀拔掉尿管就可以控制尿意而不漏尿的機率大約達5～6成；對比以往傳統的開刀方法，開完刀拔掉尿管不漏尿的機率僅2～3成，成果上有明顯的差異。
第四期治療新觀念，有效延長患者存活期
蔡曜州醫師強調，治療攝護腺癌不能停留在多年前的觀念，以往一旦發現已是第四期或是癌細胞轉移，大多一開始僅以荷爾蒙注射治療為主，但會產生兩種情況：（1）病人對荷爾蒙反應良好，可以存活10年甚至更久；（2）病人對荷爾蒙治療反應不佳，餘命會相對很短，疾病嚴重度進展很快，這是令人擔心的狀況。
現今對於攝護腺癌的治療已有新的觀念，如果評估病人為相對高惡性，而且是已經多處轉移的第四期病人，會建議一開始就進行「化療+荷爾蒙治療」。因爲研究發現，一開始只做荷爾蒙治療，比對一開始就做「化療+荷爾蒙治療」，後者的病人存活期可延長1～2年。
如今很多癌症的治療觀念逐漸在改變，將最有效、合併的多種治療放在第一線，這時身體狀況最好、治療的反應最佳，趁此時殲滅大部分的癌細胞，剩餘的一點點癌細胞，以針劑荷爾蒙終生控制。極少數化療控制不佳者，可儘早啟動後線標靶藥物治療（口服荷爾蒙藥物），由於第四期攝護腺癌無法治癒，但後線的藥物治療可幫助病人與癌症和平共處。
放射線治療
病人不用住院，治療過程不會流血、不會痛，需連續8週於週間到醫院治療。對於第三期攝護腺癌，或高再發風險的患者，放療必須合併荷爾蒙治療。
針劑荷爾蒙治療
治療可讓PSA下降，但並非根治性療法，因此不是第一、二期攝護腺癌的治療選項；但若是已經轉移的第四期攝護腺癌，荷爾蒙治療則是最重要的第一線治療。
積極監控
積極追蹤病情變化、定期抽血檢查PSA數值，暫時不接受治療。對於年長而且癌細胞分化良好的病人，預期終其一生不會因癌症而致命，即可建議此種選擇。
追蹤觀察
不接受治療，直到有症狀或出現轉移現象，再進行荷爾蒙治療，或執行簡單的手術以解決症狀困擾。適用於比較老、身體狀況不佳，或有多重慢性病的患者。根據統計，這類病人有9成是死於其他疾病，而不是攝護腺癌。
病人及家屬最想知道的存活期
攝護腺癌相對其他癌症而言，是治療效果及預後較好的癌症。蔡曜州醫師表示，攝護腺癌早期、低風險、惡性度比較低的病人，治療之後的存活期可達十幾年，甚至30年，不須太過擔心，持續回診追蹤即可。若是中度風險（格里森分數7分）的病人，治療後大約可存活十幾年到20年，預後也相當不錯。
侵犯性比較高的病人，在有接受良好治療的情況下，第三期的病人之5年存活率大約7～8成，而且多數病人存活超過5年甚至10年以上；若是第四期已經遠端轉移的病人，5年存活率將近4成，預後也不差，好好接受治療者可長期存活5年以上甚至更久。